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03
Giu
2015

I QUESITI PIÙ COMUNI IN CAMPO DI ENDOCRINOLOGIA GINECOLOGICA: AMENORREA, ACNE, IRSUTISMO, CADUTA DI CAPELLI, DISTURBI MESTRUALI INSULINO RESISTENZA.


Vorrei riprendere e sviluppare insieme i quesiti più comuni che ho ricevuto dalle pazienti in questi anni di consulenze via email sia sul mio sito che per OK Salute.


La maggior parte delle pazienti che mi hanno contattato avevano qualcuno dei disturbi elencati nel titolo e chiedevano informazioni su come poter migliorare o risolvere il loro problema.

Vorrei puntualizzare che tutti i disturbi elencati hanno spesso un nesso comune. Ogni persona in base ai suoi geni e a situazioni ambientali connesse può sviluppare un quadro evidente (chiamato fenotipo) che comprende una o più delle manifestazioni.

La maggior parte dei disturbi ginecologici in realtà non inizia nella sfera sessuale, ma altrove anche se l’aspetto ginecologico appare quello che più preoccupa la paziente. Questo concetto è molto importante e ci fa capire che indipendentemente dal sintomo o dal quadro clinico bisogna valutare ogni paziente in modo generale. Spesso si preferisce coinvolgere vari specialisti che vedono giustamente il problema dal loro punto di vista ma alla fine magari la paziente non ha le idee chiare e ognuno può arrivare ad una conclusione personale che riguarda un problema specifico della situazione generale. Questa però è la medicina: ogni medico agisce in base alle sue conoscenze, in base alle linee guida fatte da esperti, ma oltre a questi fattori bisogna considerare il paziente che sta davanti e che diventa anch’esso una linea guida, anche perchè qualsiasi aspetto fisico organico coinvolge anche la psiche e può accentuare altre problematiche di conseguenza.


Il titolo di questa chiacchierata evidenzia gli aspetti endocrino-ginecologici più importanti, che preoccupano una paziente in età fertile e spesso questi aspetti sono alla base della sindrome dell’ovaio policistico (PCOS). La definizione attuale della PCOS è molto vasta e comprende circa il 10% delle donne in età fertile. Ogni paziente ha il suo fenotipo e la sua genetica. Il concetto di sindrome è questo, comprende cioè tutte le pazienti che hanno un quadro clinico e biochimico in comune ma la patogenesi può essere varia. Alcune possono avere i disturbi cutanei (acne irsutIsmo) associati a disturbi mestruali o associati al quadro ecografico, altre possono avere solo i disturbi mestruali e il quadro ecografico, altre l’irsutismo, il quadro ecografico e il ciclo regolare, altre infine possono avere i disturbi mestruali e l’irsutismo ma non il quadro ecografico etIn base al quadro cllinico si sono alla fine delineati vari fenotipi di pazienti con la PCOS. Naturalmente il medico deve conoscere tutte le altre malattie diverse dalla PCOS che possono produrre un quadro clinico simile e che devono essere escluse (l’ipercorticismo, l’assunzione di cortisonici, difetti enzimatici della sintesi degli steroidi, tumori producenti androgeni etc).


LA RESISTENZA INSULINICA

La ricerca attuale ha evidenziato che alla base della PCOS, nell’80% dei casi vi è una resistenza all’insulina. Resistenza all’insulina significa che una paziente ha una glicemia normale ma per mantenerla normale, soprattutto dopo assunzione di carboidrati, deve produrre molta insulina, Tale situazione deve essere curata subito per evitare magari dopo la menopausa o ad 80 anni si sviluppi il diabete da esaurimento dell’insulina.

E’ interessante come il concetto di insulino-resistenza acquisisca sempre più importanza in endocrinologia ginecologica dato il carattere genetico della maggior parte dei problemi. Le manifestazioni cliniche collegate alla genetica possono a loro volta essere accentuate o tenute a bada dallo stile di vita, dall’ alimentazione, dal movimento e altri fattori ambientali. E’ da tener presente che anche pazienti magre possono avere la insulino-resistenza e possono in futuro sviluppare la sindrome metabolica

L’insulino-resistenza viene sempre più valutata come fattore coinvolto anche in molte altre patologia come quelle cardiovascolari, cerebrali, metaboliche neurologiche e negli ultimi anni la sua valutazione più semplice è stata la misura della glicemia e dell’insulina dopo assunzione di una dose fissa di glucosio.

Alcuni tessuti possono essere resistenti all’insulina mentre in altri l’aumento dell’insulina può dare effetti particolari, come succede nelle ovaie che sembrano reagire allo stimolo insulinico sviluppando l’alterazione ecografica tipica della PCOS e l’eccessiva produzione di ormoni maschili o suoi precursori. Il principale androgeno prodotto dall’ovaio è l‘androstenedione. La resistenza insulinica può anche alterare la sua funzione riproduttiva riducendo il numero dei cicli ovulatori, ma non si può parlare di anovulatorietà o ancor meno di sterilità. E’ da tenere presente che quasi tutte le pazienti con PCOS riescono ad aver figli e ciò è anche dimostrato dal fatto che spesso le madri hanno la stessa patologia. In certi casi è necessario ricorrere a tecniche di procreazione assistita ma questo può anche succedere a coppie in cui la donna non ha la PCOS.


L’ACNE

L’acne è un problema molto sentito da chiunque ne soffra. Essa è frequente in ambedue i sessi e nella donna si manifesta al momento dell’inizio delle mestruazioni o talora più tardi. Quasi nella totalità dei casi, l’acne è la conseguenza di un’aumentata azione degli androgeni. L’acne è un infezione cutanea alla base della quale quasi sempre vi è la produzione in eccesso di sebo che è un terreno di coltura dei germi. L’acne è di varia entità e se non curata in alcuni casi può lasciare cicatrici stabili che necessitano successivamente di una terapia dermatologica appropriata.

Di fronte ad una paziente con acne bisogna tener presente che la valutazione generale internistica è indispensabile. Spesso vi sono segni di riduzione delle difese immunitarie o frequenti infezioni ad esempio tonsilliti, otiti ascessi dentari, ascessi o altro.

Queste pazienti debbono anche essere valutate in relazione alla frequente associazione a PCOS, che va trattata valutando tutte le problematiche connesse (endocrinoogiche, ginecologiche dermatologiche metaboliche internistiche).

Il punto di partenza dell’acne è quasi sempre un’iperattività degli ormoni maschili che fa aumentare il sebo favorendo l’infezione. La terapia più efficace è quella che impedisce agli ormoni maschili di aumentare il sebo. Talora sono da associare antibiotici o terapia dermatologiche topiche


L’IRSUTISMO E LA CADUTA DI CAPELLI

La definizione di irsutismo è la presenza di peli in zone in cui nella donna non dovrebbero sviluipparsi. Esso è dovuto alla presenza di recettori per gli ormoni maschili in zone cutanee ove di solito nella donna non ci siano come al mento, alle basette, attorno ai capezzoli, alla linea alba (dall’ombelico al pube), alla radice delle cosce al fondo schiena-natiche.

È una caratteristica tipica della PCOS ma naturalmente il medico deve considerare le altre cause. Ad esempio donne che assumano anabolizzanti per aumentare la massa muscolare o la prestazione fisica sportiva sviluppano spesso sia l’irsutismo che l’acne. Talora anche altri farmaci possono sviluppare irsutismo (come farmaci anti rigetto, anti epilettici alcuni ipotensivi etc). Come detto prima, la diagnosi è il fattore più importante per attuare la terapia adatta al caso in oggetto.

La caduta di capelli viene chiamata anche defluvium capillorum è spesso legata quasi sempre nella donna ad una aumentata azione degli ormoni maschili sui propri recettori del bulbo dei capelli. Nel maschio la calvizie e lo stempiamento sono molto più frequenti e in ogni caso predomina il fattore genetico. Gli accertamenti evidenzieranno un aumento degli ormoni maschili e una famigliarità. La caduta dei capelli può anche essere dovuta ad altra cause che debbono essere indagate se necessario. Ad esempio la riduzione del ferro, del calcio, lo stress, la causa autoimmune, farmaci oncologici e altre patologie endocrine possono portare alla caduta Questo dimostra come anche queste pazienti debbano essere studiate in senso generale e come il dermatologo o qualsiasi altro medico che segua una paziente con la problematica debba essere prima di tutto un internista per cogliere gli aspetti della storia clinica e della visita che ci spingano a verificare qualche sospetto diagnostico


I DISTURBI MESTRUALI

Sono problemi frequentissimi sia nella donna con PCOS che anche in pazienti che non hanno la PCOS. Un’irregolarità o un periodo di amenorrea dopo la prima mestruazione sono frequenti e non preoccupanti mentre la problematica che si ripresenta successivamente deve essere studiate per attuare la terapia più adatta.

Nella PCOS i disturbi più frequenti sono l’oligomenorrea (il ciclo sipresenta ogni 40-50 gg o in modo irregolare creando disagio alla paziente) e l’amenorrea (la paziente ha un blocco di più di tre cicli). In tutti questi casi bisogna individuare se possibile la causa per fare la terapia appropriata al caso in oggetto. Per esempio nelle atlete che fanno allenamenti impegnativi il ciclo può bloccarsi, come succede nell’anoressia nervosa, in caso di rapido dimagramento e in pazienti molto stressate E’ molto frequente nella PCOS l’amenorrea post contraccettivo. In qualche caso non si accerta una di queste cause e la paziente va studiata in modo completo. Naturalmente il medico dovrà conoscere tutte le cause organiche come la menopausa anticipata o precoce, la presenza di problematiche ipofisarie, per tumori ipofisari producentì prolattina o non producenti, tumori surrenalici, le cause anatomiche in cui non inizia il menarca per ostruzione della vagina o imene imperforato o altre situazioni che il ginecologo e il pediatra conoscono bene, interventi alle ovaie, irradiazioni etc.

Bisogni sempre tener conto della possibilità delle gravidanza in atto. La gravidanza può anche avvenire dopo un periodo molto lungo di amenorrea qualora la paziente a un certo punto ovuli e resti gravida, passando quindi dall’amenorrea per una causa diversa all’amenorrea per la gravidanza.
La complessità del problema conferma come queste pazienti debbano essere viste in modo completo non pensando solo alle cause più ovvie

La maggior parte delle amenorree in soggetti giovani sono di origine ipotalamica e tale aspetto deve essere verificato e tenuto presente per la scelta della terapia che dovrebbe essere mirata a riattivare gli ormoni ipofisari e ovarici piuttosto che usare i contraccettivi che fanno si venire il ciclo, ma bloccano ancor più le ovaie e l’ipofisi.


I DOLORi MESTRUALI

I dolori mestrualli possono essere presenti in tutte le donne ma si deve sempre tenere in conto la possibilità dell’endometriosi che afflifgge il 10% delle pazienti e spesso può divenire invalidante. E’ da considerare che l’endometriosi può colpire anche organi non tipici come le ovaie ma anche le regioni vicine, l’intestino tenue,il retto e numerose altre sedi.

I dolori mestruali debbono anche essere valutati per possibili altre anomalia sia anatomiche sia infezioni o altre problematiche etc..


LA TERAPIA DELLE PATOLOGIE ENDOCRINO-GINECOLOGICHE.

Spesso le problematiche che ho svolto sopra si associano nello stesso paziente e la scelta terapeutica va valutata considerando i desiderata della paziente, la conoscenza delle varie terapie e dei possibili effetti indesiderati o controindicazioni di ognuna in relazione al paziente in oggetto.

Molto spesso le pazienti hanno sperimentato qualche terapia e chiedono di non continuarla. In ogni caso la scelta deve tener conto della base del problema. Per esempio la resistenza insulinica va sempre tenuta in conto e trattata anche se la glicemia fosse normale. Alcune pazienti riferiscono di non voler assumere contraccettivi per il gonfiore, per la cefalea con o senza aura, per l’aumento di peso per la ritenzione di liquidi. Altre pazienti invece non lamentano disturbi e quindi la scelta terapeutica deve sempre tener in conto il paziente in oggetto.


La terapia deve sempre considerare l’aspetto metabolico e la resistenza insulinica deve essere trattata anche se la paziente non ha il diabete proprio per evitare il rischio futuro di diabete. In pazienti giovani ottimi insulinosensitivizzante sono mio e il chiroinositolo, ma in pazienti con forma accentuata e sovrappeso può essere richiesto l’uso della metformina.


La terapia dei segni di iperandrogenismo ,e dell’acne è molto dibattuta. L’uso di contraccettivi, utilizzando progestinico senza azione androgenica, è attualmente quella più prescritta. Tale terapia sicuramente migliora in molti casi l’irsutismo e l’acne. In altri casi li peggiora ma in molti casi la terapia può influire sul problema metabolico (insulino resistenza aumento di peso ritenzione di liquidi). Inoltre molte pazienti hanno preso il contraccettivo e non vorrebbero continuarlo o altre lo hanno sospeso e sono andate in amenorrea. Altre pazienti hanno rapporti e vorrebbero proteggersi, altre non vogliono prenderli. La terapia quindi deve tener conto della paziente che abbiamo davanti e decidere insieme come procedere.

Lo spironolattone è un farmaco molto efficace sommando un’ azione antiandrogena, antialdosteronica, diuretica antiinfiammatoria azione che va a bilanciare numerosi aspetti alterati della PCOS (l’aumento dell’aldosterone, lo stato infiammatorio cronico, la ritenzione di liquidi).

La terapia potrebbe aumentare il potassio e abbassare la pressione e quindi la valutazione della pressione prima è importante, come pure la misurazione della potassiemia in corso di terapia. Spesso di associa la liquerizia che ha sia un azione antiandrogena e anatiinfiammatoria che bilancia l’effetto ipotensivo dello spironolattone e blocca l’effetto dello spironolattone sul potassio

Altri farmaci antiandrogeni sono stati usati come il cipropretone acetato che blocca i recettori degli androgeni e che è contenuto come progestinico in un contraccettivo, ma tale sostanza non ha effetto antiritentivo di liquidi e antinfiammatorio,. La flutamide è usata ma non la consiglierei per il rischio problemaiche epatiche anche gravi.

Alcuni studi hanno utilizzato la finasteride che blocca l’attivazione del testosterone a livello cutaneo e sottocutaneo e quindi riesce a mitigare l’acne e la peluria e la caduta di capelli.

Un altro importante aspetto della scelta della terapia è la presenza o meno di rischio di gravidanza. Una donna che ha attività sessuale e non vuole prendere il contraccettivo o non può prenderlo deve proteggersi dal rischio di gravidanza se non la desiderasse o se assumesse un antiandrogeno deve far usare il preservativo in modo appropriato. Se invece una donna in amenorrea o oligomenorrea avesse difficoltà a restare gravida si dovrà cercare do stimolare l’ovulazione e proteggere il successivo impianto con progestinico.

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QUALCHE NOVITA’ DELLA PCOS

Due nuovi fattori da considerare sono la presenza frequente di ipotiroidismo nella PCOS e la presenza di aumento dell’aldosterone o di una sua aumentata funzione. Tali aspetti debbono essere considerati tenendo presente che il contraccettivo aumenta i valori di aldosterone e potrebbe essere coinvolto nella ritenzione di liquidi e nel rischio futuro. Segnalo due studi che abbiamo pubblicato di recente su tali aspetti della PCOS.

Il 30% dei casi con PCOS hanno una tiroidite autoimmune e tele reperto ci ha indotto a valutare se la PCOS abbia una radice autoimmune

Segnalo infine che l’80% delle pazienti con PCOS hanno una riduzione della vitamina D e vano trattate anche per questo aspetto


CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Le pazienti con problemi di endocrinologia ginecologica hanno una situazione complessa e vanno studiate in modo generale. Dato che la malattia ha varie origini, ogni paziente deve essere studiata in modo individuale tenendo conto del quadro clinico, dei vari esami diagnostici del risultato delle terapie eseguite, dei sintomi e segni che più interessano la paziente e il medico e del fatto che si deve prevenire il rischio futuro anche a molta distanza dallo stato attuale.

In conclusione qualsiasi problema di endocrinologia ginecologica deve essere studiato in modo internistico per spiegare la causa dei disturbi sia soggettivi che quelli che il medico conosce essere propri di queste situazioni, tenendo sempre presente la storia famigliare , quella della paziente, i desiderata della paziente, la visita completa della paziente le conoscenze delle patologie per arrivare alla terapia adatta al caso in oggetto .


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