Decio Armanini - Professore Università di Padova

Molto spesso dei pazienti vengono dal medico o dallo specialista allarmati per il riscontro di aldosterone elevato e il medico stesso resta sconcertato su come procedere. 

L’aldosterone è un ormone prodotto dalle ghiandole surrenali, scoperto abbastanza di recente nel 1953 e il suo meccanismo di azione è poliedrico. Agli albori della ricerca si era focalilzzato l’interesse sul fatto che l’aldosterone facesse trattenere nel rene il sodio e l’acqua e facesse eliminare nelle urine il potassio. La conseguenza era che un eccesso di aldosterone produceva un’ipertensione, per la ritenzione di acqua e ipopotassiemia, per la perdita di potassio nelle urine.

Gli studi iniziali, eseguiti in Italia quasi esclusivamente a Padova, avevano valutato la risposta dell’aldosterone a vari stimoli e aveva studiato una malattia tipicamente collegata all’aldosterone: l’iperaldosteronismo primitivo. Tale malattia è prodotta o da un adenoma di una delle due ghiandole surrenali, che produce in modo autonomo l’aldosterone o  da parte di ambedue i surreni, per stimolo dell’aldosterone da parte  da parte di qualche fattore ancora sconosciuto.

L’aldosterone usualmente viene regolato da un altro ormone prodotto dal rene, la renina, in risposta a una deplezione di acqua o di sodio. La produzione di renina avvia una serie di eventi che portano alla secrezione di angiotensina II e alla fine di aldosterone. L’aldosterone come detto prima fa trattenere acqua a sodio e quindi regola la renina che è sensibile a questi stimoli. L’equilibrio di renina e aldosterone crea la situazione di benessere di questo aspetto che si associa quindi a valori normali di renina e di aldosterone e ad un perfetto equilibrio fra i liquidi assunti e quelli eliminati. L’aldosterone aumenta se ci mettiamo in piedi. Se non aumentasse avremmo un’improvvisa ipotensione. L’aumento dell’aldosterone e di altre sostanze permette di aggiustare la distribuzione del sangue quando ci mettiamo in piedi  in modo che arrivi in quantità adeguata di sangue al cervello. Se tale meccanismo non fosse efficiente potremmo avere un’ipotensione ortostatica. La nostra pressione si abbasserebbe di colpo dando vertigini o altro mettendoci in piedi. 

Di recente gli studi dell’aldosterone hanno avuto una seconda giovinezza proprio in concomitanza con il suo 50° compleanno in quanto si è scoperto the l’aldosterone è il principale ormone proinfiammatorio che è coinvolto sia nell’insufficienza cardiaca che renale che nell’aterosclerosi. Tali azioni sono anche presenti in pazienti con aldosterone normale e non ipertesi, ma anche in questo caso sembra che l’aldosterone giochi un ruolo fondamentale..

L’infiammazione è alla base di queste problematiche e studi eseguiti in particolare dal nostro gruppo di ricerca hanno evidenziato come la presenza di recettori dell’aldosterone nei leucociti sia coinvolta in questi fenomeni, in quanto nel leucocita l’aldosterone non solo regola lo scambio del sodio con il potassio ma anche esercita una potente azione infiammatoria che potrebbe essere alla base del processo infiammtorio e della conseguente fibrosi cardiaca e renale.

 

Quando si deve dosare l’aldosterone

L’aldosterone è consigliabile dosarlo in tutti i pazienti ipertesi o in pazienti che sono predisposti al processo infiammatorio. Naturalmente il dosaggio deve essere abbinato a quello della renina e fatto in condizioni erette. Non deve essere dosato in corso di terapia che ne rendano impossibile l’interpretazione.

Se l’aldosterone fosse elevato o anche ai limiti alti della norma  e la renina bassa si può parlare di iperaldosteronismo primitivo. Tale situazione è molto frequente (circa il 10% dei pazienti ipertesi). Il calcolo del rapporto fra aldosterone e renina in piedi mi da un indice di probabile iperaldosteronismo primitivo se il rapporto fosse aumentato e tale riscontro ci obbliga a approfondire sia con altri tests ematochimici sia con esami morfologici. In casi selezionati in cui vi sia qualche dubbio si può anche fare io dosaggio dell’aldosterone nelle vene surrenali. Alla fine si arriverà alla diagnosi o all’esclusione dell’iperaldosteronismo primitivo (morbo di Conn). La diagnosi diffferenziale potrà definire la presenza dell’adenoma secernente aldosterone o la forma detta idiopatica ove ambedue i surreni producono eccesso di aldosterone. E’ da  dire che l’iperaldosteronismo primitivo è di solito legato ad un adenoma, quindi un tumore benigno, il carcinoma è raro e in ogni caso deve sempre essere tenuto in considerazione. Spesso l’iperaldosteronismo si associa a malattie della tiroide come abbiamo segnalato in un lavoro precedente.

Se riscontrassimo valori elevati di renina e di aldosterone in un paziente iperteso dovremmo pensare ad una causa extrasurrenalica come l’ipertensione nefrovascolare o l’ipertensione essenziale con ipertono adrenergico o l’ipertiroidismo o altre situazioni più rare conosciute dallo specialista . In particolari casi l’aumento della renina e dell’aldosterone è collegato a un tumore della regione midollare del surrene (feocromocitoma) che produce le catecolamine (adrenalina e noradrenalina) e in questi caso la sintomatologia ci indirizza e si devono fare dosaggi delle catecolamine e esami morfologici per localizzare il tumore di solito benigno che talora può essere anche in zone diverse dal surrene. Talora il feocromocitoma si associa ad altri tumori famigliari specialmente alla tiroide e alle paratiroidi (sindromi MEN2).

 

Iperaldosteronismo secondario senza ipertensione

Tale situazione si verifica quando la quantità di liquidi nell’organismo si riduce e quindi l’aumento della renina e dell’aldosterone servono a ripristinare uno stato di normale volemia (quantità di liquidi nel sangue)

Le cause più frequenti di iperaldosteronismo secondario senza ipertensione sono: l’uso di diuretici, di purganti, le patologie renali in cui vi sia perdita di liquidi, l’insufficienza cardiaca in cui il cuore fa fatica a far girare il sangue e nel rene c’è una percezione di ipovolemia, la cirrosi epatica in cui i liquidi escono dai vasi per una riduzione dell’albumina che di solito è prodotta nel fegato e altre malattia più rare.

 

Quando non si deve dosare l’aldosterone

Purtroppo quasi sempre l’aldosterone non viene dosato in modo appropriato e spesso il suo dosaggio immotivato è fattore di confusione sia per il medico che per il paziente.. Non deve essere dosato in pazienti che assumono diuretici, ipotensivi che interferiscano, che bevono troppa acqua, che usano aspirina o contraccettivi. L’aldosterone è elevato anche in gravidanza. In quasi tutte queste situazioni anche la renina è elevata.

 

Ci sono terapie?

L’iperaldosteronismo primitivo si può trattare o con l’intervento di asportazione del surrene interessato in casi in cui l’intervento sia indicato dagli esami precedenti (l’intervento dovrebbe esssere eseguito per via laparoscopica), oppure si può trattare con terapia medica in casi che non possono o non vogliono essere operati o in casi di forma bilaterale o di forme di dubbia diagnosi. Nei casi operati dovrebbe prodursi una guarigione dell’iperaldosteronismo, qualora la diagnosi precedente sia stata fatta in modo corretto e i risultati siano stati interpretati in modo adeguato, specialmente i dati del cateterismo delle vene surrenali. In metà dei casi l’ipertensione persiste anche se l’aldosterone si sia normalizzato, verisimilmente per un associazione al precedente iperaldosteronismo primitivo di altra forma di ipertensione ad esempio essenziale. I farmaci più utilizzati per la terapia medica dell’iperaldosteronismo primitivo sono quelli che bloccano il legame dell’aldosterone ai suoi recettori nel rene e negli altri tessuti dove agisce. Il farmaco capostipite è lo spironolattone, ma attualmente i suoi derivati: il canrenone e il canrenoato di potassio e l’eplerenone, sono più usati, avendo meno effetti indesiderati di tipo antiandrogeno o addirittura non avendone. Tali farmaci sono molto efficaci in quasi tutti i casi e sono utilizzati sia prima dell’intervento per normalizzare la pressione e il potassio e rendere l’intervento stesso scevro di rischio, sia  per terapia prolungate. Di recente abbiamo riscontrato come la terapia con tali farmaci in pazienti con iperaldosteronismo primitivo, se prolungata per 10-20 anni porti a una normalizzazione dell’aldosterone anche dopo sua sospensione e in casi selezionati alla guarigione dello stesso.

La terapia con questi farmaci è utilizzata anche in campo cardiologico in quanto è in grado di ridurre il rischio cardiovascolare in pazienti cardiopatici e ridurre il rischio di recidive anche in pazienti in cui l’aldosterone sia normale.

Negli stati di ipertensione con iperaldosteronismo secondario si deve curare la causa della malattia che di solito non risiede nel surrene o o meglio nella parte del surrene che produce ormoni steroidi, ma in altri organi come il rene o la zona midollare del surrene  o altre zone producenti catecolamine o si tratta di ipertensione essenziale.

 

Prospettive

L’aldosterone essendo ancora relativamente giovane ci riserverà numerose altre sorprese come quelle che potrebbe avere anche un effetto in organi e cellule diverse e influenzare anche la funzione sessuale e il rischio metabolico. Di recente abbiamo riscontrato un suo aumento nella sindrome dell’ovaio policistico e nell’endometriosi due situazioni ginecologiche-endocrinologiche che si associano ad uno stato infiammatorio.

E’ interessante che in recenti studi abbiamo evidenziato come la terapia con spironolattone sia molto utile nella sindrome dell’ovaio policistico in quanto il farmaco cura l’irsutismo (peluria), l’acne e blocca l’azione negativa dell’aldosterone sul cuore prevenendo possibili rischi futuri a livello cardiovascolari soprattutto in pazienti obese. In un altra sezione del sito viene anche presentata l’associazione spironolattoone-liquerizia per la cura di tale sindrome in quanto si evitano gli effetti negativi dovuti all’azione diuretica dello spironolattone dato che le pazienti non sono ipertese e si potenziano gli effetti antiandrogeni dello spironolattone dato che la liquerizia ha un azione diretta antiandrogena.

Sono sicuro che nei prossimi anni si avranno numerosi altri studi sia su azioni note che su azioni ancora non note collegate all’aldosterone e agli antialdosteronici.