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26
Ott
2010

La sterilità di coppia


 Considerazioni generali

Nella coppia fertile, la probabilità di gravidanza è del 20-25% per ogni ciclo e raggiunge l’80% entro un anno di rapporti regolari, continui, non protetti. Solo il 20% delle coppie fertili concepisce entro il secondo anno.

 Allo stato attuale il 15-20% delle coppie istituzionalmente riconosciute presenta un problema di sterilità

Si intende con sterilità la mancata gravidanza di una coppia che ha attività sessuale regolare non protetta, dopo un anno di rapporti scoperti.

Il problema attualmente è molto frequente e molte cause sono state chiamate in gioco. Non è da trascurare la situazione ambientale degli ultimi decenni che ha visto una ricerca della gravidanza sempre più tardi nel tempo per problemi famigliari e lavorativi della coppia.

Dato che si parla di sterilità di coppia, significa che deve essere studiata la coppia in quanto ambedue i partners potrebbero avere problemi o nessuno dei due o solo uno. Le cause di infertilità possono essere quindi di origine femminile; di origine maschile; oppure riguardanti la coppia come tale. Circa il 10% delle coppie sterili ha una causa non conosciuta alla base del problema.

Attualmente molte coppie già prima di cercare la gravidanza fanno esami preliminari non impegnativi preconcezionali.

La definizione di sterilità considera il mancato successo dopo un anno di rapporti liberi, ma sulla base delle considerazioni suddette talora le indagini di coppia potrebbero essere iniziate prima specialmente se l’età della donna è superiore ai 35 anni.

Concetti generali: lo sperma per la donna è un corpo estraneo ma la conformazione e la funzione della vagina e del canale cervicale rende possibile la sopravvivenza dello sperma, la sua attivazione e la sua progressione verso l’utero e la tuba, ove potrebbe fecondare un ovulo presente. Il tragitto dalla vagina alla tuba è lungo e in ogni punto vi potrebbero essere degli ostacoli che ne rallentano o bloccano la progressione.

Nella donna la conformazione anatomica e la funzione della vagina e in particolare del collo dell’utero (canale cervicale) variano a seconda della fase del ciclo.. In particolare al momento dell’ovulazione il canale cervicale è più recettivo e secerne un muco filante e più abbondante che aiuta lo sperma ad attivarsi e procedere. Dopo il periodo ovulatorio o durante la gravidanza il muco diventa molto denso e il canale praticamente non ò più recettivo,

Da questa premessa si ricava come sia importante avere un’idea del momento dell’ovulazione, Di solito l’ovulazione avviene sul 14° giorno dall’inizio della mestruazione qualora il ciclo abbia una durata normale, ma spesso i cicli  non sono regolari, Si parla di oligomenorrea se la mestruazione avviene al di sopra dei 30 gg e di amenorrea se il ciclo si presenta solo poche volte all’anno o non si presenta. Queste situazioni sono frequenti nella della sindrome dell’ovaio policistico e in altre situazioni in cui la regolazione ipotalamo-ipofisaria non è adeguata, come succede anche nell’obesità nei dimagramenti troppo rapidi, nello stress cronico etc.

Quali sono i segni dell’ovulazione:

Spesso la donna avverte l’ovulazione per il dolore dovuto alla fuoriuscita dell’ovulo dall’ovaio e le secrezioni vaginali sono filanti ( ponendo ad esempio il muco fra due vetrini si forma un filamento). In qualche caso l’ovulazione avviene ma è pauci o asintomatica e in questi casi si potrebbe vedere l’ecografia pelvica, Un sicuro marker di ovulazione avvenuta a posteriori è il dosaggio del progesterone nel sangue. Se il valore è superiore a 10 ng ml si presume che vi sia stata ovulazione in quel ciclo.

Sono attendibili i tests delle farmacie?:

Sono un semplice indice di ovulazione anche se talora il risultato potrebbe essere falso positivo.

Posso avere rapporti sicuri in caso di amenorrea?

Assolutamente no. Donne in amenorrea prolungata possono ad un certo momento ovulare e se l’ovulo fosse fecondato la paziente potrebbe passare dall’amenorrea alla gravidanza senza avere avuto una mestruazione.

 

Come procedere

Dovendo quindi iniziare le indagini si deve raccogliere una storia accurata di ambedue i parteners, visitarli, valutare gli esami già affettuati e procedere se necessario con nuove indagini adeguate a cercare la causa se possibile. E’ importante non limitarsi all’aspetto ginecologico o andrologico, ma l’approiccio internistico è fondamentale in quanto spesso patologie pregresse possono influenzare la sfera riproduttiva. Una volta raccolti tutti questi dati si deve procedere all’esecuzioni di esami appropriati alla singola coppia. La tappa successiva è la terapia che deve cercare di migliorare o risolvere ogni singolo problema emerso se possibile.

 

Cosa fare in caso di sterilità di coppia

Prima ho messo in evidenza come sia importante una corretta raccolta della storia: dovremo indagare se vi sia famigliarità per patologie varie, se i partners sono anche alla lontana consanguinei, se vi è diabete, cardiopatie, ipertensione, malattie infettive in particolare la TBC,
L’anamneesi fisiologica è fondamentale. Lo svolgimento del ciclo deve essere indagato a fondo: età della prima mestruazione, caratteristiche delle mestruazioni, sintomatologia, perdite intermestruali dolore etc. in particolare la frequenza di aborti ripetuti etc.

Anche nel partner l’anamnesi dovrà essere accurata sia nella famigliarità che nello studio della situazione relativa all’attività sessuale e eventuali disturbi della diuresi.

La raccolta di pregressi accertamenti relativi ad altre patologie è molto importante. In caso di pregresse infezioni dovremo tenere presente che le stesse potrebbroe essersi cronicizzate e debbono essere indagate di nuovo. E’ importantissimo sapere di eventuali terapie in atto. Molti farmaci potrebbero essere coinvolti nella sterilità o potrebbero controindicare la gravidanza. Le malattie endocrine in particolare sono di importanza fondamentale (tiroidee, ghiandole surrrenali,  pancreas, obesità anoressia  etc)- Come si vede il lavoro del medico è molto complesse anche in questa fase in quanto ogni dato della storia deve essere tenuto presente e produrre un ragionamento atto a valutare un  possibile nesso con la patologia attuale.

L’anamnesi recente deve tenere conto di tutti i dati raccolti ed approfondire in modo chiaro tutti gli aspetti relativi al motivo della visita.

Una volta raccolti tutti questi dati la paziente dovrà essere visitata considerando che il problema non è solo ginecologico ma sempre generale- Talora si è portati a fare una serie di esami standard, ma sarebbe importante soprattutto dal medico giovane di cercare di prescrivere gli esami in base alla valutazione della storia e della visita.

Ad esempio se la paziente è obesa bisogna valutare la situazione metabolica che spesso limita l’ovulatorietà. La situazione metabolica però è da valutare anche nella paziente magra o normopeso con la sindrome dell’ovaio policistico e in pazienti in terapia contraccettiva.

La valutazione della coppia dovrebbe tenere in conto sia le cause di sterilità maschile che femminile che di coppia.

La donna sarà valutata per alterazioni sia cromosomiche che infettive che meccaniche. Le cause più comuni sono le infezioni da clamidia, da micoplasma, le patologie locali sia vaginali che uterine che tubariche, la chiusura delle tube in conseguenza di infezioni, di endometriosi o altro, Debbono anche essere tenute in conto cause immunitarie presenza di anticorpi anti sperma, anticorpi anti helicobacter pylori, antri micoplasma, clamidia, fattori coagulativi immunitari  etc.

L’ecografia pelvica è sempre necessaria sia per valutare eventuali alterazioni morfologiche che potrebbero impedire lo sviluppo di un embrione sia per la diagnostica di varie forme di sterilità endocrina. In casi particolare il ginecologo procederà all’isteroscopia o ad altri esami particolari come ad esempio l’esplorazione pelvica  laparoscopica. L’isterosalpingografia si rende necessaria per ascludere una chiusura delle tube.

Nel maschio la valutazione comprenderà la possibilità di impedimenti meccanici (infezioni patrologie prostatiche patologia testicolari comprese cause genetiche, varicocele, etc.

Lo studio delle cause strettamente di coppia prevede l’esecuzione del post coital test per valutare la motilità dello sperma nel canale cervicale che è il tramite tra la vagina e l’utero, dopo un rapporto avvenuto in periodo ovulatorio. La presenza di un numero non sufficiente di spermatozoi mobili è segno di una problematica di coppia da studiare nella sua patogenesi. In caso di problemi endocrini, metabolici o anche infettivi prima di pensare alla procreazione assistita è consigliabile fare una terapia  che potrebbe essere antibiotica, immunospppressiva, o di regolazione di valori ormonali alterati come della prolattina o il blocco ipotalamico spesso successivo a terapia prolungata con contraccettivo, obesità anoressia stress sportivo o di altra causa.

Nel maschio, cause di alterata o assente produzione o secrezione di spermatozoi possono comprendere il varicocele, patologie intrinseche testicolari, interventi precedenti, infezioni alterazioni anatomiche  etc. Anche nel maschio la causa potrebbe essere immunologica.

Per valutare la pervietà delle tube è necessaria l’isteosalpingografia o qualche esame analogo, mentre nel maschio si deve talora procedere alla biopsia testicolare.

Come si vede lo studio dovrebbe essere visto in senso internistico, ginecologico e andrologico e una volta esclusa una causa curabile si dovrebbe pensare alla procreazione assistita.

Nei centri specializzati sarà proposta  l’inseminazione nel caso che le tube siano pervie o se la causa risiedesse nel canale cervicale o in alterazioni lievi dello sperma. L’inseminazione è anche effettuata in caso di patologie precedenti del maschio per le quali sia stata fatta una radio o chemioterapia e quindi possibili danni alla sfera riproduttiva. In tali casi si esegue la crioconservazione dello sperma da utilizzare quando appropriato. Sarà invece consigliata la FIVET o la ICSI in casi in cui vi siano alterazioni che escludano la possibilità di una procreazione con altri mezzi. Talora tali procedure sono consigliate in coppie in cui vi è rischio collegato all’età. La coppia sarà informata, sarà spiegato l’iter terapeutico precedente e i suoi possibili rischi, considerato che l’ovaio dovrebbe essere iperstimolato per avere più ovuli da utilizzare.

Considerazioni conclusive

Il problema come si deduce è molto complesso e sia la diagnostica che la terapia sono in piena evoluzione. La scoperta di nuove cause di sterilità potrebbe ridurre i casi cosiddetti di sterilità idiopatica. Il termine idiopatico in medicina è usato quando la diagnosi di un fenomeno viene fatta ma non se ne conosce la causa. Bisogna procedere per gradi senza saltare delle tappe a meno che ciò non si renda necessario per motivi contingenti considerando i pazienti dal punto di vista generale e non solo specialistico.

 


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