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08
Lug
2013

Famigliarità e fattori ambientali (epigenetica) nelle malattie endocrine ed endocrino-ginecologiche


Quasi tutte le malattie hanno una causa genetica sulla quale si sovrappone il fattore ambientale (attività lavorativa, alimentazione, movimento, infezioni e altro). La predisposizione individuale gioca un ruolo importante nel senso che una persona che non è geneticamente predisposta difficilmente avrà una determinata malattia, che invece si manifesterà molto facilmente in una persona con un assetto genico predisponente. Qualche volta una/un paziente mi chiede perchè una determinata malattia sia insorta a 30 o a 40 anni e non prima o mi chiede perchè si sia manifestata una determinata malattia.
 
Tutti noi ereditiamo un mescolamento di geni che saranno la nostra caratteristica e che influenzeranno il nostro futuro stato di benessere  o di malattia. (genitori, nonni, altri parenti..)
Per fare qualche esempio una persona con ipertensione ha spesso famigliarità per ipertensione, una persona con diabete  lo stesso e così via per altre patologie come le malattie tiroidee, l’obesità, talora alcuni tumori etc.
Il fine della medicina attuale non dovrebbe essere solo quello di curare una malattia quando insorge ma di impedire che insorga o ritardarne il più possibile l’insorgenza. Qualche volta quindi il paziente potrebbe stupirsi di trovarsi prescritta una dieta od una terapia anche in assenza di una manifestazione clinica e spesso anche taluni medici si pongono questa domanda.
 
La realtà è che la terapia, iniziata prima dell’insorgenza, da una parte migliora la qualità di vita futura della popolazione e dall’altra riduce le future spese da sostenere dalla comunità soprattutto nell’età avanzata, considerando che la prevenzione sicuramente allunga la durata della vita se eseguita in modo appropriato e precocemente.
 
La raccolta della storia del paziente è fondamentale a questo proposito in quanto il medico ha la possibilità di immaginare eventuali problemi futuri per la/il paziente.
Vorrei elencare alcuni esempi di tale concetto.

Obesità

Pazienti obesi hanno spesso una famigliarità per obesità sulla quale si aggiunge il fattore  ambientale dell’alimentazione non corretta. Spesso anche saltare i pasti o mangiare diete non congrue, come diete solo a base di carboidrati o di zuccheri, può accentuare il problema genetico e far insorgere non solo l’obesità ma anche le sue complicanze come il diabete. E’ interessante notare come spesso i genitori obesi erano magri fino ad una certa età, a spiegare il concetto della sovrapposizione della qualità dell’alimentazione al fattore genetico, per impedire questo viraggio.
 
E’ da tener presente che alcune persone possono mangiare il doppio di altre e restare magre e viceversa gli obesi possono esserlo anche mangiando quantità di cibo non eccessive. Il medico quindi deve anche vedere i genitori, se presenti alla visita, per farsi un’idea e spiegare i rischi di alimentazioni non corrette, oppure chiedere notizie dettagliate dei famigliari su tali aspetti.
Il medico di fronte ad una persona obesa deve naturalmente chiedersi se  la predisposizione si possa individuare con esami specifici e sicuramente uno dei fattori più implicati è la cosiddetta “resistenza all’insulina”. Tale situazione è genetica e spesso si evidenzia in persone magre a dimostrare che talora anche un fattore genetico non spiega tutto ma deve essere tenuto in conto.
 
Una vota che si è raccolta la storia e fatta la visita il medico farà degli esami specifici per il caso in oggetto e consiglierà la dieta, l’attività fisica e la terapia adeguata. E’ chiaro che sarà molto più difficile controllare il peso e dimagrire per una persona predisposta ad ingrassare che per un altro che non ha fattori predisponenti.

La resistenza all’insulina può dare anche altre patologie in particolare la sindrome dell’ovaio policistico

E’ noto che le pazienti con sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), siano esse magre od obese, hanno nell’80% dei casi la resistenza insulinica che da una parte altera l’assorbimento degli alimenti e la loro utilizzazione, dall’altra squilibra la produzione ormonale delle ovaie causando spesso la PCOS. Magari una ragazza giovane è più interessata ad eliminare la peluria o l’acne che a curare la resistenza insulinica, ma sta al medico di spiegare come la malattia sia complessa e quindi la terapia deve curare tutti gli aspetti, per impedire futuri problemi. In primo luogo però è da prescrivere un’alimentazione corretta e un’attività fisica adeguata, che impediscano all’insulina di rispondere in modo anomalo, provocando un rischio, magari non da subito ma dopo la menopausa, di diabete oltre che di obesità.
 
La terapia della resistenza insulinica ha un effetto molto positivo sia sul peso che sulla regolazione del metabolismo e l’uso di farmaci insulinosensitivizzanti come la metformina e l’inositolo si è dimostrato efficace sia per regolare il peso che per migliorare la funzione ovarica e regolare il ciclo e la fertilità.
Un quesito importante è se la resistenza insulinica può essere curata definitivamente. La risoluzione di questa situazione è difficile in quanto si tratta di un problema genetico, ma la terapia e la dieta impediscono l’insorgenza delle complicanze o ritardano notevolmente la progressione e ne attenuano i vari aspetti.
Siamo spesso costretti a dare a soggetti non diabetici, farmaci che si usano nel diabetico conclamato, proprio per prevenire complicanze più serie e curare aspetti già attuali del problema.
 
Un aspetto importante del problema è che talora terapie, necessarie per curare patologie di altro tipo, possono accentuare la predisposizione o far insorgere la resistenza insulinica come ad esempio la terapia con cortisonici. 
Studi sui contraccettivi non hanno dato risultati sicuri, ma contrastanti e questo aspetto resta aperto a studi più importanti, ma sta di fatto che uno dei disturbi lamentati da donne in terapia con contraccettivi è l’aumento di peso o l’aumento di grasso (cellulite) e questo potrebbe essere soprattutto presente in donne che hanno già una resistenza insulinica come nella PCOS e non in quelle che non hanno tale problematica. Anche tale aspetto è di difficile valutazione in quanto la predisposizione individuale diversa nelle varie pazienti rende difficile una valutazione degli effetti positivi e negative di tale terapia.
 
Un altro aspetto importante delle terapia contraccettiva e ancora dibattuto è il rischio ipertensivo. E’ noto che gli estrogeni hanno un azione protettiva sulle arterie e sul cuore mentre possono avere effetti indesiderati sulle vene in persone predisposte. Durante l’uso di contraccettivi ad alto contenuto di estrogeni, ora raramente prescritti, l’insorgenza di ipertensione non era rara e questo era un motivo per sospendere la terapia. Oggigiorno si usano contraccettivi a contenuto molto basso di estrogeni e la prevalenza di ipertensione è praticamente assente. Il tipo di progestinico (che è l’altro componente del contraccettivo deve invece essere considerato dato che potrebbe accentuare una predisposizione a disturbi.
 
E’ noto infatti che il progestinico naturale ha un’azione antiinfiammatoria come forse alcuni contraccettivi contenenti altri tipi di progestinici, ma in ogni singolo caso la scelta andrà valutata dallo specialista sulla base del singolo paziente (del quadro ginecologico, del peso, della pressione, del rischio cardiovascolare, trombotico, dell’insulino-resistenza, dal rischio di amenorrea post-contraccettivo e naturalmente della famigliarità per problemi connessi).
 
Studi recenti hanno visto che pazienti con sindrome dell’ovaio policistico hanno valori di pressione e di aldosterone (l’ormone che regola la pressione) normali ma leggermente più alti di donne che non hanno il problema e la stessa cosa si nota in donne che svilupperanno l’ipertensione in gravidanza e quindi anche questo fattore deve essere considerato nella scelta del contraccettivo o nella decisione di non prescriverlo se la paziente assicura la protezione in altro modo. In questi casi l’uso di antiandrogeni ad azione antiinfiammatoria e antiritentiva è molto efficace e spesso l’effetto permane in parte dopo la sospensione.

L’ipertensione

La predisposizione all’ipertensione è molto comune e in pazienti ipertesi vi è quasi sempre una famigliarità Pazienti normotesi con famigliarità debbono essere controllati non solo misurando periodicamente la pressione ma anche monitorando lo stato metabolico e il peso corporeo istaurando la dieta e l’attività più appropriata a quel singolo caso. E’ molto importante a tale proposito il ruolo del medico sportivo che controlla i giovani periodicamente. L’ipertensione si associa a molte altre malattie e quindi la valutazione deve essere completa considerando anche fattori esogeni come l’assunzione esagerata di acqua, l’uso continuativo di liquerizia, di pompelmo, di contraccettivi, di cortisonici, di acido acetilsalicilico inappropriata ect. Nell’85% dei casi si tratta di ipertensione essenziale che attualmente non riconosce una causa che sicuramente sarà in futuro individuata arrivando a collegare lo stato dei geni al problema.
Anche in questo caso l’aspetto epigenetico è fondamentale e l’insorgenza dell’ipertensione deve essere prevenuta o almeno ritardata attuando tutte le misure dietetiche e fisiche sin dall’età giovanile. 
 

Le malattie della tiroide

La prevalenza di problemi tiroidei è molto alta  specialmente nella donna e anche in questo caso spesso vi è una famigliarità per il problema. Sia la presenza di noduli che quella di alterata funzione deve essere sempre considerata e valutata e in effetti il medico quasi sempre palpa la tiroide per valutarne la morfologia. Il rischio di tumori tiroide, in presenza di un nodulo, è basso; ma va sempre indagato in ambiente specialistico se esista il minimo dubbio specialmente se vi sia famigliarità. Tutte le patologie tiroidee spesso sono ricorrenti nella stessa famiglia e l’attuazione di misure adeguate sin dalla giovane età può essere utile per prevenirne o ritardarne l’insorgenza. Se il fattore genetico resta presente, la predisposizione ambientale può essere curata con misure adeguate sia a regolare l’assunzione di iodio che di altri elementi utili alla sua funzione
In alcuni casi l’ipotiroidismo si associa anche ad altre patologie endocrine come la sindrome dell’ovaio policistico o malattie delle ghiandole surrenali o carenza di vitamina D, che debbono essere sempre indagate e trattate quando presenti per evitare un futuro rischio connesso.
 

In conclusione la famigliarità o in alcuni casi la nota ereditarietà di una malattia debbono sempre essere tenute in conto e studiate se necessario. Il concetto attuale di cura non è solo la terapia di un problema specifico attuale, ma anche la prevenzione del rischio futuro.
Ho esposto solo alcuni esempi ma l’argomento interessa tutta la medicina attualmente in quanto permette una adeguata prevenzione.

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